top of page

Formulario para

relojft.png

SINIESTROS 
AUTOMOTORES FAST TRACK

numero.png

COMPAÑÍA

PÓLIZA

DATOS DEL ASEGURADO

RAZÓN SOCIAL / ASEGURADO

CUIT

DOMICILIO

TELÉFONO

LOCALIDAD

PROVINCIA

DATOS DEL 
CONDUCTOR

CONDUCTOR

CUIT

DOMICILIO

TELÉFONO

LOCALIDAD

PROVINCIA

Nº REGISTRO

VENCIMIENTO

DATOS DEL 
VEHÍCULO
ASEGURADO

MARCA

AÑO

MODELO

PATENTE

DETALLE DE DAÑOS

FECHA Y LUGAR 
DE OCURRENCIA

FECHA

HORA

LUGAR

LOCALIDAD

PROVINCIA

TIPO DE
SINIESTRO

DESCRIPCIÓN
DEL HECHO

Para robo siempre es necesario adjuntar denuncia policial.

DENUNCIA POLICIAL

Subir
Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

ROBO DE RUEDAS

(Marca y medidas)

Subir
Subir archivo compatible (máximo 15 MB)

Se ha recibido su denuncia.

bottom of page